盱眙县人民医院
婴儿培养箱询价采购报价表（三次）
项目编号：ylqxxj-******-*
为满足临床及病人诊疗的需求，\u***a!=nwh%*n- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*mf\u***bc#ix~n对婴儿培养箱进行询价采购，o.\u****z?*,*\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -k\\\u***et*v\u****{*欢迎有相应供货、服务能力的企业，*\u****jkmt.\u***dg- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ec"nm *\u***cpp就下列全新货物和相关服务提交密封投标文件。"c\u***b*n \u****hqu- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****@c!\u***b\u***bxt#a

项目名称	数量	品牌型号	单价	总价	备注
婴儿培养箱	*套
报价 总 计		大写：

一、资质文件要求
*、企业法人营业执照（如不是三合一新证，q\u****\u***f\u****)x*@*\u***e- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -kfr \u****v*\u****\u****/还需提供税务登记证、组织机构代码证副本）。\u***b'\u***f gz\u****\u***e*k- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -d)!\u***dv\u***b\u**** oo
*、医疗器械注册证（包括副件：医疗器械产品注册登记表；三类、二类提供注册证，by\\\u****xvp\u***cak- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***f\u****pf\u***fq =*一类需提供备案凭证）。vfy*&\u*****sld- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -c )^\u****r~n[s
*、医疗器械生产企业许可证（三类、二类提供许可证，r-\u****:r\u****jlj\u***d- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****qjhm?*j一类需提供备案凭证）。e[q?y\\xgl - 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****=_\u****qv"f|
*、医疗器械经营企业许可证（三类提供许可证，]s^q*kzt*r- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -=i *=\u****\u****i\u****^二类提供备案，p\u****d\u****?&||- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -e`'gf\u****\\?:一类不需提供）。l\u****\u***a)smt\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***d: jnv}&*u
*、代理或经销证明。\u****bka=j*- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***a\u****puv{nh*|
*、投标人的身份证明。;v*\u***a\u****a\u****,e- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ouh:z \u****\u***b.\u****
*、售后服务承诺。cjgvp&rzt\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****\u****\u****bw***o
*、建议提供其它能证明企业规模、技术水平、经济实力、社会信誉的证书等。\u****n*^;*;\u***e#*- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -{/:*\u****]rj\u*****
注：以上材料投标文件内可为复印件，\u****k\u****[w*\u****\u***e\u****\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*;\u***a[og?***加盖投标单位公章。t{;t|aq=;*- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***fijx*%s;
*、法人代表证明或授权委托书（原件，ei;gumu%y'- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -o\u****$ *\u****ue\u***es加盖投标单位公章）。[\u****\\\u**** \u****o`qn- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -k;/]-g\u****+cd
**、开具增值税发票。\u***e\u****c\u***c\u****\u****)_\u****\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -o$gsg*\u***fd$
**、销售廉洁承诺书（格式见附件二，)a?tf.t~!o- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -)|g\u****?jhcn原件加盖投标单位公章）。cu*s*^'p&- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -.\u****@d***~\u***fc
**、投标承诺书（格式见附件三，\u***f_\u***b?*do@- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***b%%?*\\-]y原件加盖投标单位公章）。j?\u***ec\u****yr*\u****w- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****b]\u***fj\u****z*?
**、所投型号医疗设备出厂铭牌或说明书图片(注明设计使用年限)。o*k%w@^o\u****m- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -x\u***cd_y=\u****!^
**、提供所投标设备器械的主要配置和技术参数。*wkh\u****um\u***f#n- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] --uxu'/r*\u****
**、所投设备如有易损易耗配件，wa*h_lnfy\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -f*\u****:\u***fq*\u***f?需报出相关配件价格及供给医院的优惠价格。f[]q?*[\u****},- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -{=!si_p\u****p
二、报价须知
*、投标人参加本次招投标活动应当具备《政府采购法》第**条规定条件。x\u*****j*g%{- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*vtre \u****l%\u****
*、投标文件接收时间（北京时间）：开始时间：****年**月*日，k\u****!\u****d\u****tsp_- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -`qac~=\u***flm\\截止时间：****年**月*日下午**：**，\u****^br*!x{-^- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ozyrc|c,j\u***a截止时间后，f+}z=fuv\u***f\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -v^]zm)?pj将拒绝接收投标方的投标文件。vk?*tey=s\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***e\u***f*u'pr*ds投标人在截止时间前须持续关注盱眙县人民医院网站发布的信息（含更正、修改等信息），o?\u****q~`x\u***b=\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***fj**\u****\u***bw%k否则产生的后果由投标人自行承担。|\u****-v*mi**a- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -pl(]\u***d\u***agjy
*、投标文件递交或邮寄地址：淮安市盱眙县洪武大道**号 盱眙县人民医院设备科（*号楼五楼），hxgx?\u****]=e- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -/\u***b\u***am?\u****k/x\u****联系电话：****-********。=t[=.\u****q aj- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -?@e*\u*****so+\u****
*、投标文件一式三份，\u****s:?\u***c\u****\u**** - 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -%i&|_!q*正本*份，!*ll\u****hj\u****r- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -)}ysu}s=\u*****副本*份，b`ja\u****ptn'- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u******za-]e\u***d若正本与副本不符，qpiq\u****ds\u**** \u***f- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -,\kvgau以正本为准。'nb\\@*\u***d_d*- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****l^ )w`?\u***e]务请密封后加盖投标单位骑缝章（封面注明投标项目名称），\u****f\u***ct*? */- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -~t.m$\u***a|@\u****投标文件未按要求密封的作无效投标处理。o\u***ek\u****k\u****pc}\u***b- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***fcqc\u****z}*f
*、开标地点：盱眙县人民医院 医患沟通办公室。rf;=l\u****\\qk- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\\+iff{*\u***bq\u***b
*、报价人提供的货物必须是全新的、未使用过的原装合格产品。qj\u****=sn*)'&- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u*****e\u***b\u***e*\u****x\u****+
*、上述货物所有价格须用人民币，=r`jf\u***d\u***eu(l- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] - \u***c;*\u***at\\v-金额单位元表示，@:a$*f*\u****!- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -xey\u****@h#.nf报价人所报价格应包括运输、装卸、安装、培训等所有费用。\u****m\\ w[\u****g ^- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -c\u****fh"\u****=\u****s
*、根据采购人要求，\u***fuxew\u****?n"x- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -}\u*****g*a $f成交人必须在合同签订见证后**日内供货到位。f"kn\)*)d- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -%\u****dlx\u***e?*
*、成交供应商如未在规定时间内与采购人联系签订合同，\u****];\u***b*\\ofw- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*oal@\u***a\u****mj*将对其做出相应处罚。[,\u****;\u****btnq- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****x\u****ze*p*x
**、投标方应详细阅读本招标文件中所有内容，~=rv\u***b\u***b*'?- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -i\u****g:\u***f\u***e]\u****qg投标文件必须对本招标文件中的配置及技术技术参数做出完全响应，\u****{.y%\u**** nl\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****tuv=%rluk投标文件中有详细的配置及技术参数响应表。)/k\u****\u****.&qr!- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****aw*)*\u****ty如供应商提供设备器械不能满足招标方的相关要求，o\u***b*]*dk.vd- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****"g$dw\u***a\u****\\招标方有权作废标处理。*(m-xh?w- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ny\u****h|#\u***f*e
**、货物有主要技术指标和运行性能的详细说明；投标人须随投标文件提供注明货物规格型号和主要技术性能参数的产品彩页等。%*\u****\u****\u****iq~_- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -x\u****\u****\u***e++jhy=
**、确定成交供应商方式：在完全满足投标文件中要求的相关配置和技术参数的前提下以低价中标（本次采购项目最高限价**万元）。\u****'gk./gl *- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -_?~*o\u****\u***fjp
**、付款方式:仪器设备到位安装、调试、验收合格后付全款，n*\u****\u****x:i*\u****p- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -{zo* 't{q合同签订后中标方需支付合同金额的**%作为质保金。r&n%\u****r*=\u***e- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ei\u***d=;rs\u***ff
**、设备保修期：≥*年。'*n *$z\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -'dz%\u****_e\u****?投标方须保证接到设备故障报修后反应时间不超过*小时，k`om\u****}l|,\u***a- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -p)v_n*?\u****s**小时内到位维修，q[lcy^\u*****#%- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****\u****'\u****dcx:k*保修期外对设备实行终身维修，jpeim-\\{t\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -.\u****t*f*\u****xox免收维修费（含差旅费、人工费），l[h r!\u***b\u***fh\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*#j"gh*:-只收配件费。*\soamx- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -m?\u***fx\u****(?\u***f\\l
**、验收标准、方法
**.*、投标方在交货时，'v*e-ggw- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -cd\u****")d\u***a=所供产品必须和投标书中所提供的产品完全一致，%*|;w*w"b*- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -? u\u****cyw*m在相关技术人员在场的情况下开箱清点货物，-d*nr=jql$- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*+\u****\u***dz.i@\u****组织安装、调试，c*;{wh\u***b\u****|s- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****d\u****{\u****~*[[产品必须有合格证、装箱单、产品安装使用说明书、质保单、报关单、检验检疫证明等相关资料和保养、维修所需特殊工具。*?^**cnhe?- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -yn\u****\u****k\u*****y\u***e=
**.*、招标方可以邀请有关技术人员，z\\\u****s?t+?- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -u\u***f\u***f?^zi,iy按照招标文件对所供产品的配置要求、技术性能及投标单位提出的其它技术参数进行验收。@} @s\u***f\u****~ *- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -h\u***d/{e*_?*
**.*、设备安装后，\u***f*x\u***eqao!n\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****+ *b\u***dt-#s医院按国际和国家标准及厂方标准进行质量验收。#\u***e\u***e$wnsy\u***d)- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ly*v*zg\u***f.*招标方有权委托中国有资格的单位对上述仪器进行校核、安全检测。**\\c\u****\u****o=!- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***fmqmt)d|*\u****
**.*、如涉及数据传输，dg/?n ?b*s- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*\u***** *$\u****\u***b|设备需免费开放数据接口，\u***b^p?l\u****\u****f\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*len\u***f**yem免费接入医院的数据管理系统。\u***a^\u****i\u****&?%/- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****[/*dwx".$
**、附件一、婴儿培养箱主要配置和技术参数
附件二、销售廉洁承诺书
附件三、投标承诺书
法人代表（或委托人）签字：
报价单位（盖章）：
联系电话：
公司地址：
时 间：年 月 日
附件一：婴儿培养箱主要配置和技术参数
主要配置(单台配置)
*、主机（含控制仪、恒温罩、婴儿床）*套
*、输液支架及托盘组件*套
*、蓝光装置*套
*、带制动脚轮*只
*、电源线*根
*、空气过滤材料≥*套
*、操作窗塑料套≥*套
*、内置体重称*套
*、附件（产品资料、装机及使用必备附件等）*套
注：中标方提供的设备配置不得低于标准配置，hs*h*p\u****feb- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] - @~{*x\u***bxu.生产日期与安装日期相差不得超过*个月。n%*kbn*qm\u***b- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***ahh_-h@*\u****\u****
主要技术参数
*、具有箱温控制模式；控温范围：≥**℃～**℃；
*、具备参数led显示功能；箱温显示温度范围：≥**～**℃；
*、自然风道加湿功能；
*、独立的超温保护系统；
*、婴儿床倾斜角度无级可调功能，\u****yd\u****%\u****"|- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***** lu**j\u***eg调整角度≥±**°；
*、培养箱温度与平均培养箱温度之差：≤*.*℃；
*、产品具有自检功能，h|nha}g\u*****l- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -w\u***a!\u****l*]qa多种故障报警（超温、断电、传感器、偏差、风机、系统报警等）提示；
*、具有正门独立锁定装置；
*、采用低噪音的直流电机或风机；
**、内置体重称重功能；
**、婴儿舱内噪声：≤**db（a）（稳定温度状态下）；
**、床面温度均匀性：≤*.*℃；
**、升温时间：≤**min；
**、具有氧气输入接口；
**、工作电源：ac***v/ **hz；输入功率≥***va；
**、可移动蓝光灯，\u**** :q*\u***f \u****dw- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -tz,b\u*****d;a用于配合婴儿暖箱进行新生儿黄疸治疗使用；
**、蓝光波长范围：≥***nm～***nm；
**、有效表面上最大胆红素总辐照度：≥****μw/cm*；
**、光源：采用led蓝光（冷光源）；
**、led使用寿命：累计≥****小时；
**、具有计时功能；
**、婴儿仓箱体尺寸：≥***mm×***mm×***mm
**、机器使用年限≥**年；
**、婴儿培养箱保修期≥*年。,+\u***el*r$k\u***dl- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****\u***bx\u***fx\u****\u****\\\u****=
附件二、销售廉洁承诺书
销售廉洁承诺书
根据盱眙县人民医院对医疗器械购销工作的相关要求，l\u****\u****\u***e#?=q{- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -gb-p*%\u****\u****\u****\u****为进一步规范医疗器械购销行为，?\u***d~?\u****d\u***f\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u***d*=\u****"zis营造公平交易、诚实守信的环境，ckbe \\yg`g- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ol*h\u****~jyi=维护正常的医疗秩序和医疗器械经营秩序，\u****\u***ejag.dyn-- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -gd%*f$q i\u***a防止购销中不正之风的发生，\u****s \u***e\u***e\u***a\u****\u****bu- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****ucae\u*****rv_积极配合贵院做好医疗服务工作，?ifnsf?\u***f\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ch?d\u****\u***dr\u***a\u****\u****维护本企业的信誉和形象，\u***c%dr!#d\u****\u*****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -y\u****\u****q#c\u****/z特作如下承诺：
一、医疗器械生产和经营企业的营销行为，be$,\u***f\u***d*o\u***a\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -z**)e*\u****\u****m必须符合国家的相关法律、法规和规章制度，{rtrc\u****b@*s- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -!^yl!ot*d!不得有违纪违规行为。%u_c*(c\u***co- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -s;cdna\u***f\u****\u****
二、医疗器械生产和经营企业要严把供应质量关，s{?]^rno\u****\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -.]ee\u****\u**** \u***c\u***e确保所供应医疗器械的质量，d!\u****=\u****@lpbm- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -r\u****-o\u****j"*]{按采购合同要求供货。)}d\u***cb!$u+l- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -sq*{^e\u***c\u****;
三、医疗器械生产和经营企业及其营销人员不得以回扣，b/#\u****b*\u****=~- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -,wfato:=@h提成等不正当手段进行促销；不得以旅游、考察、宴请等各种名义和形式进行促销；不得以任何借口向医院工作人员赠送现金，o\u****xz*sgob- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****\u****[r)\u****\u****\u****dz有价证劵和其他物品等，zgw?[c!;m\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -'\u***a\\\u****rupn\u***eg或给予其他不正当利益。epi -\u****;\u****u- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*.ezhrjy\u****`
四、医疗器械销售人员，\u***c$u\u****aj.~\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*ws|_vlt\u****\u***a不得进入医院有关科室及诊疗场所向医师、部门及领导推销产品；不向医院工作人员查询购销工作相关情况。*a\u****e*p{x\u***el- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*gi?[#\u****.|\u***c
五、需要举行医疗器械的宣传，&/)*{kge \u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ag \u****uop\u****a&学术讲座、会议、外出学习和参观等活动时，uc"\u****\u****!\u***fck- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*k\u***c\u****\u****y\u***a\u****xk必须报院相关部门备案，@oo=do\u****|=- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -z\u***fj*@u\u****y\u***e由分管院长和主要领导批准后方可安排，a\u***e`eo_\u***f#\u****b- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -=jq@!+vs]\u****不得私自邀请医院职工参加上述活动。*fa\u****e$?z!- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -[a\u****\\*s=p}~
六、必须积极配合医院对医疗器械购销中有无商业贿赂的调查。*=\u***b/\u***f!\u***e:j#- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -e(j\u***d\u****\u***b\u***d=\u***br
如有违反上述承诺，ukyuc /\u****$w- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -'"rz\u***ai\u****\u****]`我们愿意接受取消中标资格、记入不良行为数据库等处理，?*a*=m\u*****f- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -[j\u****^q"k*w直至停止业务往来，|*q\u**** hhg\u****[- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -sx*tj*\u****?x以及接受执法执纪部门的其他处理。:fhh\u***f\u****\u***bp*\u***e- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -jn\u*****q*rts?br>公司名称：
经销企业承诺代表（签章）：
日期：
附件三、投标承诺
投标承诺书
（采购单位）：
我方在项目名称：（项目编号：）的招标过程中，vp}]b;q#f\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -*m?yr?p\u****\u****d做如下承诺：
一、我方具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度；
二、我方完全具备履行合同所必须的设备和专业技术能力；
三、我方有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录；
四、我方参加政府采购活动前*年内在经营活动中没有重大违法记录（因违法经营受到刑事处罚或者责令停产停业、吊销许可证或者执照、较大数额罚款等行政处罚）；
五、我方与参加本次采购活动的其他单位不存在单位负责人为同一人的情况，\u*****_n|\u***a~n@=- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -a& k p\u****\u***d\u****也不存在控股、管理关系的情况；
六、我方投标文件内所有材料均真实有效；
七、我方保证上述信息的真实和准确，ai*?*\u***f u\u*****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****j\u****colm*f并愿意承担因我方就此弄虚作假所引起的一切法律后果，\u****:\u****-\u****r\u***fr- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -ql/$\u****f\u****ka并自愿接受相关监管部门作出的任何处罚。\u****h\u***c\u***c\u***c*q\u***fq\u****- 转自盱眙县人民医院 [www.xuyiph.com] -\u****^*t]v\u*****
特此承诺！
法定代表人(负责人）或委托代理人（签字）：
供应商：（盖单位公章）
日期:年 月日