| 序号 | 遴选条件 | 符合条件打√，否则打× | 证明材料（复印件加盖公章并按顺序装订，原件备查） | |
| * | 符合《中华人民共和国政府采购法》第二十条的规定要求 | 具有独立承担民事责任的能力 | （*）企业法人证书 （*）“信用中国”网站的“信用服务”查询结果截图 （*）《营业执照》、《药品经营许可证》 |
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| 具有良好的商业信誉和健全的财务会计制度 | 以下平台的查询记录截图: （*）中国裁判文书网站 （*）“信用中国”网站 （*）中国政府采购网的“政府采购严重违法失信为记录名单” （*）中国市场监督行政处罚文书网 （*）国家企业信用信息公示系统 |
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| 有依法缴纳税收和社会保障资金的良好记录 | 出具上年度纳税信用评价信息（复印件加盖公章）以及近*个月连续*个月缴纳社会保障资金的记录（复印件加盖公章） | |||
| 参加政府采购活动近*年内，在经营活动中没有重大违法记录 | （*）国家企业信用信息公示系统、当地政府部门或相关监管机构的官方网站等平台的查询结果 （*）上一合同周期内合作的配送企业未发生不良配送事情（以本医疗机构记录为参考，企业此项不必提供） |
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| * | 配送西药、中成药企业须严格执行“两票制” | 附佐证材料 | ||
| * | 配送西药、中成药、中药配方颗粒企业必须具有广西药品和医用耗材招采管理系统的配送企业资质 | 附佐证材料 | ||
| * | 药品配送企业为同一法定代表人，不得同时参加遴选活动 | 医疗机构人员审核 | ||
| * | 药品配送企业服务承诺 | 配送药品的质量保证书 | 提供详细服务承诺，加盖企业公章 | |
| 配送药品的及时性、完成率、配送准确度的保证 | ||||
| 配送药品的售后服务保障 | ||||
| 其他自主服务承诺方案 | ||||
| 医疗机构复核结果 | 该配送企业是否能参与遴选：是□ ????否□ | |||
| 一级指标 | 二级指标 | 评价细则 | 分值 | 评分 | 证明材料（复印件加盖公章并按顺序装订，原件备查） |
| *.供货能力（**分） | *.*可配送药品品规数（**分） | ***种以下 | * | 提供企业在广西药品和医用耗材招采管理系统“药品交易”模块可配送药品品种、规格的数量作为证明材料。 | |
| ***种-***种* | * | ||||
| ***种-***种* | * | ||||
| ***种-****种* | * | ||||
| ****种以上 | ** | ||||
| *.*基药品种覆盖程度（*分） | * | 提供企业供应品种目录与《国家基本药物目录（****年版）》载入品种（除中药饮片外）的匹配对比excel表格，并加盖企业公章 | |||
| 覆盖基药品规数×（**%~**%）* | * | ||||
| 覆盖基药品规数×（**%~**%）* | * | ||||
| 覆盖基药品规数×（**%~***%）* | * | ||||
| ≥覆盖基药品规数×***% | * | ||||
| *.*经营范围（**分） | 经营中成药、化学药、生物制品、体外诊断试剂（药品）、蛋白同化制剂、肽类激素，得*分，每少一项扣*分 | * | 提供加盖公章的《药品经营许可证》复印件 | ||
| 企业除上述经营范围外，同时还经营精神药品、麻醉药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品制剂，得*分，每少一项扣*分 | * | ||||
| *.配送服务能力（**分） | *.*仓储面积（**分） | 常温及阴凉库总面积：****㎡，得*分；每增加****㎡加*分，最多不超过*分 | * | （*）属于自有储存运输：仓库及相关设施设备的产权证明（市场监督部门公布的相关数据或产权证或有测绘资质的第三方机构出具的证明）；复印件加盖公章（原件备查，并备注日期） （*）属于委托储存运输：须提供受托方的上 述相关材料 （*）药品冷藏库不可另行租赁 |
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| 冷库面积：** m*，得*分；每增加** m*加*.*分，最多不超过*分 | * | ||||
| *.*仓储地点 （*分） |
广西区外 | * | |||
| 非医疗机构所在地范围的广西区内 | * | ||||
| 医疗机构所在地市范围内 | * | ||||
| *.*运输车辆配备（**分） | 普通运输车辆（*辆运输车，得*分，每增加*辆加*分，最多不超过*分） | * | （*）自有车辆或委托运输，需要提供行驶证、车辆登记证等相关有效证明。 （*）冷藏车提供符合国家相关法律法规的验证报告（提交验证综述即可）。 |
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| 冷链运输车辆（*辆冷链运输车，得*分，每增加*辆加*分，最多不超过*分） | * | ||||
| *.*仓储现代化水平（*分） | 具备自动运送系统（*分），具备电子标签自动分拣系统（*分），采用自动化的货物存储和检索系统（*分），得*分 | * | 企业所在地药监局现场检查确认证明 | ||
| *.*药品管理信息化（*分） | 实现药品购进、储存、出库、配送全过程实时追溯系统，得*分，每少一项过程监控扣*分 | * | 相关佐证材料（包括但不限于提供各信息系 统板块界面截图），加盖企业公章 |
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| 实现发票电子化，得*分 | * | ||||
| *.*药学技术人员配备（*分） | 配备与经营规模相适应的一定数量的执业药师或依法经过资格认定的其他药学技术人员，占企业员工数**%及以上，得*分，每减少*%减*分 | * | 以企业员工配备名单、药监局颁发的在有效期内的执业药师注册证、参保证明作为依据，并提供相关人员资质证明（学历证明、资质证书等） | ||
| 质量管理负责人具有大学以上学历，且必须是执业药师，有*年以上药品经营质量管理工作经验，得*分 | * | ||||
| *.*配送服务覆盖范围（*分） | 配送广西区内医院情况：每配送*家医院得*.*分，最多不超过*分 | * | 提供合作医院的购销合同或相关协议复印 件（含盖章页） |
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| *.药品质量与企业管理规范（**分） | *.*管理制度 （*分） |
管理制度完备详细，药品采购、收货及验收、储存、出库复核、销售、运输过程的管理制度齐全，得*分，每少一项制度扣*分 | * | 提供所有环节相关管理制度目录，经营管理记录，加盖企业公章，不提供证明材料的不得分 | |
| *.*药品运输储存环境条件控制（*分） | 能严格控制运输和储存环境中的温湿度条件，具备冷链温度监控系统 | * | 温度监控系统的证明材料 | ||
| *.*药物警戒 （*分） |
有药品安全信息（药品不良反应、药品质量问题等）的收集记录（*分）；有药物警戒活动的记录、文档管理（*分）；有药品召回管理的流程制度（*分）；有与药品上市许可持有人、医疗机构、药品生产企业等协同开展药物警戒工作的记录（*分） | * | 逐条提供证明材料 | ||
| *.企业应急保障能力 （**分） |
提供抢救药、重大疫情、自然灾害及突发公共卫生事件所需的药品或其他特殊加急药品的应对措施/方案，得*分 | * | 逐条提供有效的证明材料作为得分依据；相关应急预案，应包含所有必要的组成部分，如组织结构、风险评估、预防措施、应急响应流程、资源调配、培训和演练计划等 | ||
| 对于医院订单不能满足配送供应时有应对措施/方案，得*分 | * | ||||
| 有本地药品战略物资储备单位，得*分 | * | ||||
| 具有完善可行的出库、运输、信息、药品安全、冷链等应急保障预案，得*分 | * | ||||
| 有应急资源和设备，如备用电源、通讯设备、应急药品储备等，得*分 | * | ||||
| 具备信息报告和沟通机制，有定期开展应急演练的记录，得*分 | * | ||||
| 合计得分 | |||||
| 说明：申报企供的证明材料复印件，每份应加盖企业公章。本标准涉及的数据以申报企业本身数据为准。*指包含下限值但不包含上限值。 | |||||
