服务类

名称：苏州市大病保险承办服务项目

服务范围：苏州市（市本级、姑苏区、高新区、吴中区、相城区、吴江区、工业园区、张家港市、常熟市、昆山市、太仓市）

服务要求：实施对象和保障范围：大病保险覆盖所有参加苏州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险并享受待遇的人员（以下简称参保人员），保障范围涵盖自付费用和符合规定的自费费用。具体服务要求详见招标文件

服务时间：****年*月*日至****年**月**日

服务标准：（*）建设数据分析系统，具有精算团队，配合医保部门开展大病保险多维度测算，给出精算建议、为政策调整、制定提供精算支持；对纳入大病保险补偿支付的医疗费用进行统计，并按月、按季进行费用分析和基金分析等。（*）对医疗费用进行稽核，包括医疗巡查、外伤核查、虚假就医核查、大额医疗费用等疑点核查。对大病保险补偿金额超过*万元（含）的医疗费用的核查不少于**%，**万元（含）以上的做到***%核查，实地核查率不得低于**%。（*）采取有效费用管控措施，控制大病保险补偿费用不合理支出。（*）零星报销费用委托核查；在医疗费用、生育费用零星报销过程中需要对票据真实性、费用真实性或其他特殊情况进行核查的，医保经办机构委托中标单位通过打电话、发函件、现场核实等形式进行核实，并及时将核实结果答复医保经办机构。（*）多种形式的线上和线下大病保险政策宣传和咨询工作，解答参保人员提出的涉及本项目的报销范围、报销标准、报销流程等相关问题；提供免费义诊、专家讲座等形式普及健康和疾病预防知识。（*）与大病保险相关的医疗救助、异地就医、零星报销等相关业务。（*）积极配合医保经办机构开展项目风险评估和项目审计、绩效评估，完成参保人对大病保险、医疗救助、定点医药机构等满意度测评相关业务。（*）大病保险业务档案资料的整理和保存。（*）大病保险其他承办管理工作。具体服务标准详见招标文件