一、合同编号：NMGZFCG-HT-****-******
三、项目编号：CFSZFCG-DDFW-****-******
五、合同主体
采购人(甲方)：赤峰市元宝山区美丽河镇中心卫生院
地址：内蒙古自治区-赤峰市-元宝山区美丽河镇
联系方式：***********
供应商(乙方)：元宝山区新欣旺印刷厂
地址：赤峰市元宝山区平庄旭日小区**栋*号厅
联系方式：***********
六、合同主要信息
| 序号 |
名称 |
数量(单位) |
单价(元) |
合计(元) |
| * |
高血压患者随访服务记录表,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
***.** |
| * |
健康体检表,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
| * |
糖尿病患者随访服务记录本,采购数量：*.****; |
*(本) |
*.** |
**.** |
| * |
重点人群中医服务随访记录本,采购数量：**.****; |
**(本) |
**.** |
***.** |
| * |
老年人生活自理能力评估表,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
**.** |
| * |
糖尿病人中医随访记录症分类,采购数量：*.****; |
*(本) |
*.** |
**.** |
| * |
高血压患者随访检测单,采购数量：***.****; |
***(本) |
*.** |
***.** |
| * |
老年人中医药健康管理服务记录本,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
| * |
双向转诊单,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
***.** |
| ** |
糖尿病患者随访检测单,采购数量：***.****; |
***(本) |
*.** |
***.** |
| ** |
免费健康体检（辅助检查）单,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
合同金额： ****.**元，大写(人民币)：肆仟肆佰叁拾玖元整
七、本次验收内容
| 序号 |
名称 |
数量(单位) |
单价(元) |
合计(元) |
| * |
高血压患者随访服务记录表,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
***.** |
| * |
健康体检表,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
| * |
糖尿病患者随访服务记录本,采购数量：*.****; |
*(本) |
*.** |
**.** |
| * |
重点人群中医服务随访记录本,采购数量：**.****; |
**(本) |
**.** |
***.** |
| * |
老年人生活自理能力评估表,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
**.** |
| * |
糖尿病人中医随访记录症分类,采购数量：*.****; |
*(本) |
*.** |
**.** |
| * |
高血压患者随访检测单,采购数量：***.****; |
***(本) |
*.** |
***.** |
| * |
老年人中医药健康管理服务记录本,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
| * |
双向转诊单,采购数量：**.****; |
**(本) |
*.** |
***.** |
| ** |
糖尿病患者随访检测单,采购数量：***.****; |
***(本) |
*.** |
***.** |
| ** |
免费健康体检（辅助检查）单,采购数量：****.****; |
*,***(张) |
*.** |
***.** |
合同金额： ****.**元，大写(人民币)：肆仟肆佰叁拾玖元整
八、验收日期：****年**月**日
九、验收组成员：姜春艳 王秉男
十、验收意见：同意
十一、其他补充事宜：
赤峰市元宝山区美丽河镇中心卫生院
****年**月**日
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