****年**月**日上午*时**分许，内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司氢氟酸一厂一号主装置一线五楼装置区净化塔（T****B）附近处发生一起中毒窒息事故，造成一人死亡。
根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规的规定，经旗人民政府批准，于****年**月**日成立了由旗委常委、常务副旗长任组长，旗政府副旗长、零碳园区管委会主任、和旗应急管理局局长任副组长，旗纪委监委、公安局、工信和科技局、总工会、应急管理局、人社局、零碳园区管委会等部门和明安镇组成的内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司“**·**”事故调查组（以下简称事故调查组），同时聘请了有关技术专家和法律顾问开展事故调查工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位、责任人的处理意见，并提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位概况
内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司（以下简称金鄂博公司）位于包头达茂零碳园区化工集中区，****年*月**日成立，总注册资本*亿元人民币，由金石资源集团股份有限公司与内蒙古包钢钢联股份有限公司、浙江永和制冷有限公司、龙大食品集团有限公司共同出资成立。建设有“柔性化联合生产**万吨/年无水氟化铝及**万吨/年AHF”项目及“资源综合利用氟化工配套年产*x**万吨/年硫酸”项目。氟化工项目分两期建设，一期自****年*月开工建设，****年*月进入试生产期，****年**月取得安全生产许可证。二期自****年*月开工建设，****年*月进入试生产阶段；现已经形成**万吨无水氟化氢、*万吨无水氟化铝、**万吨硫酸产能。法定代表人、总经理：XXX，执行总监：XXX。该公司设有安全部专职安全管理人员，各个分厂都配备了厂级安全员，氢氟酸一厂厂级专职安全员为XXX、XXX。安全部划分区域负责氢氟酸一厂一号主装置安全员为XX。
（二）涉事设备基本情况
*、*#净化塔B外形尺寸：Φ****×*****mm。
*、作用：预净化塔循环喷淋降温除尘后的粗HF气，经过粗酸槽的反粗液喷淋和精馏排残残液的喷淋，洗涤反应炉出来的气体中粉尘、SiF*、H*O、H*S、SO*、SO*、S、CO*、HF等气体，硫酸酸雾，以及降低反应气温度，同时将H*O、H*SO*等初步与HF气体分离。
*、内部存料情况：气相管道距离塔底高***mm，塔直径****mm，体积*m*，故存液体积*m*。开始备用时间：****年**月**日。
*、备用时采取措施：关闭净化塔进出气蝶阀，打开底部排液阀和顶部排气阀，将塔内气相液相排尽，但发现底部放堵塞（已告知岗位人员），故底部无法放尽。完成后将底部排液阀关闭，为了将塔内残余气体吹扫干净，从底部接压缩空气，于**日*#停车后先后进行了两次吹扫。发生事故时企业处于正常生产，涉事设备处于置换备用状态。截取的工艺流程图如下：
（三）涉事危险化学品基本情况
涉事危险化学品理化特性表见下图：
（四）事发时气象情况
（五）现场勘查情况
*、现场涉事设备处于备用状态，与该设备连接的管道阀门均处于关闭状态。
*、螺栓松动发生泄露的法兰及泄露缝图片。
二、事故经过
****年**月**日，*时**分左右（根据现场监控以及对监控视频时间与实际时间对比结论），氢氟酸一厂白班班长肖湘黔在巡检至氢氟酸一厂一号主装置一线五楼净化塔（T****B）附近处时，净化塔（T****B）清洗接口盲板法兰处突然喷射出大量氟化氢导致肖湘黔中毒与窒息倒地。
三、现场处置及善后处理情况
事故发生后，氢氟酸一厂一号主装置一线丙班当班巡检人员XX、XX在氢氟酸一厂一号主装置一线五楼楼梯间发现伤者XXX倒地不起，XX通过对讲机向班长XXX报告后，XX、XX将XXX抬到四楼楼梯间，期间*时**分许XXX电话告知氢氟酸一厂安全员XXX，同时电话报告氢氟酸一厂厂长XXX，在接到事故报告后厂长XXX、副厂长XXX等人立即赶赴事故现场，XXX立即电话通知公司安全员XXXXXX开公司救护车赶往现场。XX、XX等现场人员用六氟灵对XXX进行面部清理后，将XXX抬至一号主装置一楼，又将XXX抬至公司救护车后送往白云铁矿医院进行抢救，总经理XXX、安全总监XXX等人接到事故报告后赶往了白云铁矿医院。**时**分经白云铁矿医院抢救无效死亡。
****年**月**日上午*时**分许氢氟酸一厂厂长XXX将事故情况电话报告了公司安全总监XXX。
****年**月**日上午*时**分公司安全总监XXX电话报告了公司执行总监XXX和公司总经理XXX。
****年**月**日上午**时**分许内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司安全部副部长XX受总经理XXX委托向达茂旗应急管理局报告了事故情况。
目前内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司与死者家属达成赔偿，死者已妥善安葬。
四、事故人员伤亡
姓名 |
性别 |
年龄 |
伤害程度 |
住址 |
身份证号 |
培训情况 |
XXX |
男 |
** |
死亡 |
湖南省湘乡市 |
XXXXXXXXXXXXXXXXXX |
已培训 |
五、直接经济损失情况
直接经济损失约***万元。
四、事故原因分析
事故调查组本着尊重科学、实事求是、以人为本的原则，通过查阅资料和专家对事故现场勘察及取证，对事故发生单位的有关人员进行了认真询问和有关专家对事故的发生进行分析后认定：
（一）直接原因：
氢氟酸一厂一号主装置一线五楼净化塔（T****B）进出口管道阀门均处于关闭状态，与生产系统隔离，处于待清洗作业状态。在环境气温条件下，其内部至少***kg存料氟化氢可形成**kPa的饱和蒸汽压力，在净化塔（T****B）清洗接口盲板法兰螺栓松动的情况下发生氟化氢气体泄漏喷射，导致肖湘黔中毒致死是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因：
*.金鄂博公司风险辨识不足，未能对净化塔备用工况下塔内压力开展风险辨识，净化塔（T****B）上无压力、温度等监控措施。
*.金鄂博公司氢氟酸一厂检维修作业管理缺失，没有关于涉事设备完整作业记录。
*.金鄂博公司氢氟酸一厂未及时按照操作规程对停用的净化塔清洗置换。
*.肖湘黔未按巡检人员穿戴要求正确佩戴面部防护面屏。
*.金鄂博公司氢氟酸一厂未落实全员安全生产责任制，肖湘黔岗位责任不明确。
*.金鄂博公司氢氟酸一厂安全管理工作不到位。
*.事故当班框架巡检工安全巡查不到位。
*.员工安全生产意识淡薄，思想麻痹，自我防范能力差。
五、事故性质
内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司“**·**”中毒窒息事
故是一起一般生产安全责任事故。
六、对事故的责任分析和对责任人的处理意见
内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司。企业主体责任落实不到位、不全面；安全管理监督不到位；安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防不到位；对净化塔备用工况下塔内压力开展风险辨识不到位，净化塔（T****B）上无压力、温度等监控措施；对本公司的全员安全生产责任制、岗位安全责任的实施监督检查、管理不到位；对氢氟酸一厂从业人员正确穿戴防护用品监督管理不到位；净化塔（T****B）作业岗位维护、检修、保养没有形成完整作业记录；对氢氟酸一厂的生产和安全管理工作监督检查不到位，未及时消除生产安全事故隐患。经事故调查组集体讨论后，按照《关于内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司“**·**”中毒窒息一般生产安全事故调查报告的批复》要求，给予内蒙古金鄂博氟化工有限责任公司及其相关人员并处相应的行政罚款。
事故调查组
****年*月**日
