为进一步提高基本医疗保险参保人员门诊慢特病保障服务水平，控制门诊慢特病医疗费用不合理增长，根据中共中央国务院《关于深化医疗保障制度改革》（中发[****]*号“二、完善公平适度的待遇保障机制”）、《关于印发《辽宁省门诊慢特病经办服务规程（试行）》辽医保发[****]**号的通知》和《关于完善我市门诊慢特病保障政策的通知》（鞍医保发[****]**号）文件要求，完善我市门诊慢特病保障政策，提高门诊慢特病精细化管理水平，落实省、市文件精神，加强信息系统建设、经办服务体系建设等基础工作，结合我市实际，以政府购买服务的方式由商保公司参与我市市本级基本医疗保险门诊慢特病经办业务，提高门诊慢特病经办服务管理水平和强化门诊慢特病精细化管理效能。具体内容如下：

一、政府购买服务目标

在医保门诊慢特病受理、监督、考核等环节引入商业保险公司参与管理和服务，整合商保公司保险精算、医疗大数据、智能风控、健康管理等专业资源，充分发挥商保公司长期服务医保系统的经验优势和技术优势，为鞍山地区基本医保门诊慢特病患者提供更加优质高效的服务。

二、政府购买服务内容

商保公司参与门诊慢特病申报、资料审核、大数据分析、便民服务、组织体检等业务，实行门诊慢特病申报人员准入双复核制度（商业保险机构负责初审，医保经办机构负责复审）、健康管理、年度抽检、数据分析、检查处方合理性、政策宣传和咨询等监督管理服务。具体服务内容和条款以签订协议内容为准，可依工作实际适度调整。

三、政府购买服务资金管理

（一）付费管理方式

由鞍山市医疗保障事务服务中心（以下简称市医保中心）确定服务管理和支付服务费用，包括从财政部门请领相应款项，进行资金财务会计管理，向中标单位支付服务费用，市医保中心对中标单位实施效果进行评估。具体如下：

*.经办管理费管理费

*.*支付必备条件：设立门诊慢特病业务部门并有独立业务经办团队，配备专业人员和办公设备，建立门诊慢特病人员健康档案，建立监督管理综合服务平台，建立健全各项管理制度，完成年度工作任务。

*.*具体内容：

（*）对鞍山市市本级慢特病数据进行分析并形成以季度为时间单位的评估报告（下季度的首月底前完成）。

（*）参与门诊慢特病申报、资料初审、日常稽核、检查等工作。

（*）对透析、高血压和糖尿病合并症、脑卒中基金支出大和监管难（可按病种和按人均费用分别排序前*位）的病种制定控费管理方案，通过信息化手段和现场核查的方式，协助医保经办机构开展专项检查和稽核。