成交供应商：青岛凯吉包装印刷有限公司
供应商地址：山东省-青岛市-平度市-青岛平度市凤台街道办事处小窑村南
成交金额：*****.**， 大写(人民币)：叁万贰仟捌佰壹拾壹元整
详见附件
| 服务分项名称 | 技术指标 | 数量 | 计量单位 | 供应商报价(元) | 是否中标 |
|---|---|---|---|---|---|
| 从业人员健康体检表 | 字迹清晰 | *,*** | 份 | ***.** | 是 |
| CT申请表 | 字迹清晰 | *,*** | 份 | ***.** | 是 |
| 健康证 | 字迹清晰 | *,*** | 本 | ****.** | 是 |
| 使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 住院医疗费用结算协议书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 授权委托书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 劝阻住院患者外出告知书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 入院知情同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 交接班簿 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 家属陪护告知书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 放射x线透视检查申请单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| B超检查申请单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 门诊检验报告单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 人口死亡申报单 | 字迹清晰 | **,*** | 份 | ****.** | 是 |
| 委托代理授权书 | 字迹清晰 | **,*** | 份 | ****.** | 是 |
| 体温记录单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ****.** | 是 |
| 取药卡 | 字迹清晰 | **,*** | 张 | ****.** | 是 |
| 胃镜检查知情同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 肠镜检查知情同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 内镜特殊治疗知情同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 麻醉辅助镇静知情同意书 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 内镜计费单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 内镜中心胃镜检查预约单 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
| 小儿推拿折页 | 字迹清晰 | *,*** | 份 | ****.** | 是 |
| 消化内镜检查登记簿 | 字迹清晰 | *** | 本 | ***.** | 是 |
采购单位：平度市崔家集中心卫生院
联系方式：平度市崔家集中心卫生院 ********
****年**月**日
