各药品配送及生产企业：
根据我院临床诊疗需要，医院将于近日开始药品申报资料的接收工作，现将相关事宜通知如下：
一、此次药品申报须同时满足以下原则：
*.属于四川医保公共服务平台（挂网品种）。
*.属于申报目录中的药品品种（见附件*）。
二、此次药品资料申报原则如下：
*.生产企业所委托的药品配送企业应在“四川医保公共服务平台”中已确认配送关系。
*.各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种申报，若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报。
*.若同一生产厂家同一品种出现*家或*家以上药品配送企业提交生产企业授权委托书的，该厂家该品种申报视为无效资料。
*.原则上申报资料的药品配送企业为我院现有药品配送企业。
*.原则上满足《成都市卫生健康委员会、成都市市场监督管理局、成都市医疗保障局关于印发〈优化药品进院流程工作指引〉的通知》（成卫健发〔****〕** 号）中相关要求。
三、各申报单位按照药品申报材料（附件*）要求，用A*纸备齐并按顺序排列纸质版申报材料。同时，真实、准确、规范填写《药品申报信息表》《药品申报承诺书》《药品廉洁准入承诺书》《药品质量保证承诺书》《药品生产企业品种授权委托书》《药品配送企业法人授权委托书》《“两票制”承诺书》《药品资料申报汇总表》及Word版《药品说明书》，所有材料均加盖单位鲜章，用资料袋装好，否则一律按照“无效资料”处理。
四、纸质申报资料报送时间：****年**月**日（*:**-**:**，**:**-**:**），逾期不予接收，不接受邮寄送达。Word版《药品说明书》请于****年**月**日**:**前发送至邮箱：*********@qq.com，不接收现场提交。
五、资料接收地点：成都市第六人民医院（金牛院区）药剂科药品库房（成都市金牛区泉水路***号），联系人：林老师，电话：***-********。
六、其他信息：
*.各申报企业不得直接与相关临床科室及医生联系，一经发现存在违规行为，取消该品种的申报资格。
*.所有申报价格不得高于挂网平台价格，当申报价格低于挂网平台价格时，该申报价格视为实际供应价格；当该申报药品纳入我院采购目录后，一旦发现实际供应价格与申报价格不一致，该品种将从我院供应目录内剔除并纳入我院黑名单。
*.申报企业需准确、规范填写所有申报资料，保证所有资料信息真实有效，如出现资料缺项，则会被拒收，如发现虚报资料信息，则会被取消遴选资格。
*.所有申报资料填写不全或填写错误者，不接受更正，一律视为无效资料。有关资料恕不退还。
七、公告时间：****年**月*日-**月**日
特此通知。
附件*：药品申报品种目录
附件*：药品申报材料
附件*-*：药品申报材料目录（贴资料袋封面）
附件*-*：药品申报信息表
附件*-*：药品申报承诺书
附件*-*：药品廉洁准入承诺书
附件*-*：药品质量保证承诺书
附件*-*：药品生产企业品种授权委托书
附件*-*：药品配送企业法人授权委托书
附件*-*：“两票制”承诺书
附件*-*；药品价格申报表
成都市第六人民医院
药事管理与药物治疗学委员会
****年**月*日
附件*：
药品申报品种目录
编号 |
通用名 |
剂型 |
规格 |
* |
司普奇拜单抗注射液 |
注射剂 |
***mg:*ml |
* |
考格列汀片 |
片剂 |
*mg** |
* |
苯磺酸克利加巴林胶囊 |
胶囊剂 |
**mg** |
* |
托伐普坦片 |
片剂 |
**mg** |
* |
艾曲泊帕乙醇胺片 |
片剂 |
**mg*** |
*-*药品申报材料目录（附件*）.docx
*-*药品廉洁准入承诺书（附件*）.docx
*-*药品质量保证承诺书（附件*）.docx
*-*药品申报信息表（附件*）.docx
*-*药品生产企业品种授权委托书（附件*）.docx
*-*“两票制”承诺书（附件*）.docx
*-*药品价格申报表（附件*）.docx
*-*药品申报承诺书（附件*）.docx
*-*药品配送企业法人授权委托书（附件*）.docx
