各药品生产与配送企业：
根据我院临床诊疗实际需求，经医院研究决定将组织****年拟引入药品的厂家遴选工作，现将相关事宜公告如下。
一、拟引入药品目录
序号 |
药品名称 |
规格 |
剂型 |
* |
西格列他钠片 |
**mg |
片剂 |
* |
考格列汀片 |
*mg |
片剂 |
* |
苯磺酸克利加巴林胶囊 |
**mg |
胶囊剂 |
* |
环泊酚注射液 |
**ml:**mg |
注射剂 |
二、拟引入药品厂家遴选的申报原则
（一）属于“四川省药械集中采购与医药价格监管平台”挂网品种。
（二）药品生产企业为此次药品申报的责任单位，药品生产企业可委托授权药品配送企业代理申报（须提供《药品生产企业品种授权委托书》），并在“四川省药械集中采购与医药价格监管平台”中已确认配送关系。若同一生产厂家同一品种出现*家或*家以上生产企业授权委托书的，该品规该厂家申报视为无效资料
（三）为保证药品申报工作有序开展，各药品配送企业只能委托一人负责该公司所有品种的申报（须提供《药品配送企业法人授权委托书》），若同一公司出现多人申报，经核查无误后，该公司所有申报视为无效申报。
（四）各申报单位请按《药品引进申报资料目录》（附件*）要求，按顺序排列纸质版申报资料；同时，真实、准确、规范填写如下资料：《药品申报信息表》（附件*）、《药品申报承诺书》（附件*）、《廉洁准入承诺书》（附件*）、《质量保证承诺书》（附件*）、《药品生产企业品种授权委托书》（附件*）、《药品配送公司法人授权书》（附件*）、《“两票制”承诺书》（附件*）、《药品价格申报表》（附件*）。
（五）配送企业需提供按照全省最低价给我院供货承诺书及至少保证半年不涨价供货的承诺书，并加盖公章。
（六）对于违反廉洁相关规定或被列入不良记录的生产厂家不予引入。
（七）所有资料须真实有效，并按照附件*要求顺序排列，统一用A*纸备齐，加盖单位鲜章（含骑缝章），用牛皮纸资料袋密封（密封处加盖骑缝章），资料袋封面粘贴申报资料目录，并在封面注明申报药品、申报企业名称，否则一律按照“无效资料”处理。
（八）若资料不全或信息填写错误的，不接受更正，视为“无效资料”；涉及弄虚作假的，后果自负。
（九）申报资料报送时间：****年*月**日（*:**-**:**)。
（十）申报资料收集地点：**号楼***会议室（成都市温江区麻市街**号**号楼***会议室）。
（十一）联系方式：冯老师 ***-********
（十二）各药品生产及配送企业不得违规与相关人员及临床科室联系，违者终止其品种申报资格；
（十三）此次药品资料供调研使用，不接受任何形式的咨询。如有需要，以另行通知为准，有关材料恕不退还。
特此公告，敬请配合！
成都市第五人民医院
****年*月*日
附件*_*.docx
